Esta es una historia de Kaiser Health News.
Lisa Crook tuvo suerte. Ella ahorró $ 800 el año pasado después de que su compañía de seguros comenzó a cubrir una nueva insulina, menos costosa, llamada Basaglar que era prácticamente idéntica a la marca que había usado durante años.
El precio de lista de Lantus, una insulina de acción prolongada fabricada por Sanofi que se inyectaba una vez al día, casi se había cuadruplicado durante una década.
Con Basaglar, "nunca me ha bajado tan significativamente el costo de mi insulina", dijo Crook, un asistente legal en Dallas que tiene diabetes tipo 1.
Pero muchas personas con diabetes no pueden obtener el trato que Crook consiguió. En una práctica que los expertos en políticas dicen que aplaca la competencia y mantiene los precios altos, las compañías farmacéuticas hacen habitualmente pactos ocultos con intermediarios que impiden a los pacientes obtener medicamentos genéricos más baratos.
Tales acuerdos "hacen que sea difícil para los genéricos competir o saber contra qué están compitiendo", dijo Stacie Dusetzina, profesora asociada de política de salud en la Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt.
Así es como funciona: los fabricantes de marcas establecidas otorgan reembolsos basados en el volumen a los aseguradores o intermediarios llamados administradores de beneficios de farmacia. A cambio, estos intermediarios a menudo dejan los genéricos de la competencia fuera del menú de medicamentos que cubren, llamado formulario, o aumentan el precio para los pacientes. El resultado es que muchos no pueden obtener los medicamentos más baratos a menos que carguen con un copago más grande o los compren sin la ayuda del seguro.
Los vendedores de medicamentos de marca "pagan por la posición" en el formulario, dijo Michael Rea, CEO de Rx Savings Solutions, que ayuda a los planes de salud y los empleadores a administrar los costos farmacéuticos. "En este país, los medicamentos más rentables no necesariamente significan que nadie tendrá acceso a ellos ... [Companies with] Los bolsillos más profundos ganan ".
Esta llamada trampa de reembolso se une a una larga historia de esfuerzos de los fabricantes de medicamentos de marca para reprimir los genéricos, incluida la protección de medicamentos con múltiples capas de patentes dudosas, ofertas de "pago por demora" para mantener los genéricos fuera del mercado y la retención de ingredientes clave necesarios Para la producción genérica, dicen los críticos.
Debido a que los contratos de reembolso son secretos, nadie sabe el alcance total de la práctica ni cuánto le cuesta al sistema de salud un ahorro no realizado.
"Los acuerdos entre las compañías farmacéuticas y los jugadores intermedios de PBM están protegidos tan ferozmente como Fort Knox", dijo Robin Feldman, profesor de derecho en la Universidad de California, Hastings College of the Law, que estudia política farmacéutica. "Nadie llega a verlos".
Sin embargo, una nueva investigación está mostrando mucha evidencia de rebajas que distorsionan el mercado, como numerosos casos de genéricos efectivos y menos costosos que faltan en los formularios o pacientes cargados con costos de desembolso para medicamentos genéricos más altos.
En una investigación no publicada, Dusetzina descubrió que solo el 17 por ciento de los planes de Medicare para adultos mayores cubrían Basaglar, el biosimilar lanzado por Eli Lilly hace dos años. Casi todos ellos cubrían la marca Lantus, vendida por Sanofi, a principios del año pasado.
Su investigación sugiere que las rebajas de Sanofi podrían haber inducido a las aseguradoras a dejar a Basaglar de bajo precio fuera de sus formularios, dijo Dusetzina.
Sanofi trabaja con las aseguradoras y los administradores de beneficios de farmacia "para negociar el acceso de los pacientes a nuestra cartera de productos, incluido Lantus", dijo el portavoz de la compañía, Jon Florio, quien se negó a divulgar detalles.
Los planes de Medicare que cubren a Lantus pero no a Basaglar incluyen numerosas ofertas de Anthem, la mayor aseguradora con fines de lucro, Blue Cross y Blue Shield.
"Después de evaluar el impacto del costo total en los consumidores, los contribuyentes y el gobierno, decidimos cubrir el medicamento de marca, Lantus, sobre el biosimilar, Basaglar", dijo la portavoz de Anthem, Lori McLaughlin.
Las versiones de reemplazo de medicamentos complejos que a menudo se fabrican a partir de células vivas se llaman biosimilares, no genéricos. Basaglar se considera clínicamente equivalente a Lantus pero, debido a una arruga legal, técnicamente no será considerado un biosimilar por los reguladores hasta 2020.
Merck desechó su propia versión biosimilar de Lantus el otoño pasado, a pesar de recibir una aprobación provisional por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos, después de "evaluar ... el entorno del mercado", dijo la compañía.
La cobertura de Basaglar de Lilly ha aumentado y el medicamento ahora está incluido en los formularios utilizados por poco más de la mitad de los pacientes que tienen seguro de salud, dijo el portavoz de Eli Lilly, Greg Kueterman.
En otro próximo estudio, en el que se examinó la cobertura de Medicare para 2018, los investigadores de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins encontraron que "casi todos los planes tienen al menos un medicamento de marca en el formulario que está en un lugar mejor que el genérico", dijo Gerard Anderson. El profesor que lidera la investigación.
(Una subvención de la Fundación Laura y John Arnold, que ayuda a apoyar a Kaiser Health News, financió la investigación de Hopkins).
En 2015, solo el 19 por ciento de los medicamentos genéricos cubiertos por Medicare estaban en los niveles de formulario preferidos con los costos de desembolso más bajos, según se encontró un estudio el año pasado Por los consultores Avalere. En 2011, por otro lado, el 71 por ciento de los genéricos había estado en el mejor nivel, lo que ayuda a determinar qué pacientes son recetados.
La Asociación para Medicamentos Accesibles, el lobby de medicamentos genéricos, pagó por ese estudio. Las barreras a los genéricos influidas por los reembolsos son "cada vez más problemáticas", dijo Chip Davis, CEO de AAM.
Las disputas sobre las opciones del formulario han llegado a los tribunales. Pfizer demandó a Johnson & Johnson en 2017, alegando que los descuentos inducían a las aseguradoras a preferir Remicade, un biológico antiinflamatorio, a expensas del producto de menor precio de Pfizer.
Los críticos de las trampas de reembolso incluyen a altos funcionarios de la administración de Trump, bajo la presión de un presidente que prometió bajar los precios de los medicamentos.
Debido a que los reembolsos rápidos de las marcas son a menudo más atractivos para los PBM y las aseguradoras que los ahorros a largo plazo de los genéricos, "este es un verdadero desafío en términos de biosimilares que llegan al mercado y ganan participación en el mercado", dijo Scott Gottlieb, jefe de la FDA, en una entrevista.
Tales objeciones se suman a un crescendo de quejas contra descuentos ocultos. Los consumidores y defensores se han quejado durante años de que las rebajas reducen los costos para los PBM y las aseguradoras, pero hacen poco por los pacientes, que a menudo se quedan pagando su parte de los desembolsos basados en los precios de lista.
Los costos de desembolso de Crook para Lantus aumentaron constantemente a lo largo de los años hasta aproximadamente $ 900 al año, dijo. Después de cambiarse a Basaglar el año pasado, su costo fue de menos de $ 100.
Mark Gooley, quien tiene diabetes tipo 1 y vive en Florida, dijo que comenzó a ordenar a Lantus por correo desde Canadá después de que el precio de lista de los Estados Unidos se cuadruplicara en poco más de una década.
"Tengo una opinión muy baja de compañías como Sanofi", dijo. "Podían permitirme vendérmelo cuando salió" a un precio mucho más bajo, dijo. "La inflación no ha sido del 400 por ciento".
Debido a los reembolsos pagados a los PBM, el precio neto de Sanofi para Lantus en realidad ha disminuido en los últimos cinco años a pesar de los aumentos en los precios de lista, dijo el vocero de la compañía, Florio. "Desafortunadamente, estos ahorros no se transfieren constantemente a los pacientes", dijo.
Los PBM dicen que responden a los términos que ofrecen las compañías farmacéuticas y negocian para ahorrar miles de millones para el gobierno, las aseguradoras y los empleadores. "En pocas palabras, la forma más fácil de reducir los costos sería que las compañías farmacéuticas bajen sus precios", dijo la Asociación de Administración de Atención Farmacéutica, el lobby de PBM, en un comunicado enviado por correo electrónico.
Por su parte, PhRMA, la asociación de medicamentos de marca, ha dicho que quiere desechar El sistema de reembolso y tiene PBMs pagados por los servicios prestados.
El Congreso ha hecho poco para solucionar el problema del reembolso a pesar de las críticas generalizadas, pero los legisladores de alto rango en ambas cámaras se han comprometido a abordar los altos precios de los medicamentos este año.
El verano pasado, el Departamento de Salud y Servicios Humanos propuso cambiar las protecciones de "puerto seguro" que protegen los reembolsos de las farmacias para que no sean vistos como sobornos ilegales. Pero la propuesta, que está siendo revisada en la Oficina de Administración y Presupuesto desde julio, nunca se ha emitido públicamente, lo que hace que la industria se pregunte qué tan sustancial es y si alguna vez tendrá efecto.
La cobertura de KHN del desarrollo, los costos y los precios de los medicamentos recetados se apoya en parte en el Fundación Laura y John Arnold.
Kaiser Health News es un servicio de noticias sin fines de lucro que cubre temas de salud. Es un programa editorial independiente de Kaiser Family Foundation, que no está afiliado a Kaiser Permanente.
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