El recargo de $ 9 mil millones: cómo las aseguradoras retuvieron el efectivo de Medicare
El recargo de $ 9 mil millones: cómo las aseguradoras retuvieron el efectivo de Medicare
Cada junio, las aseguradoras de salud envían al gobierno pronósticos detallados de costos para proporcionar beneficios de medicamentos recetados a más de 40 millones de personas en Medicare.
Nadie espera que las estimaciones sean acertadas. Después de todo, es una tarea difícil predecir el gasto exacto de medicamentos para el año siguiente de los miles de miembros en cada plan.
.Sin embargo, año tras año, la mayoría de esas estimaciones resultaron ser erróneas de la manera particular que, gracias a las reglas de pago arcano de Medicare, genera más ingresos para las aseguradoras de salud, según encontró una investigación del Wall Street Journal. Como consecuencia, los aseguradores mantuvieron $ 9,1 mil millones más en fondos de los contribuyentes de lo que hubieran tenido sus estimaciones exactas desde 2006 hasta 2015, según los datos de Medicare obtenidos por el Diario.
Esos pagos se han ocultado en gran medida a la vista desde que se lanzó el programa de medicamentos recetados de Medicare hace más de una década, y son un ejemplo de cómo el secreto de la $ 3.5 billones de dólares del sistema de atención médica de los Estados Unidos. promueve y oscurece un mayor gasto.
El beneficio de medicamentos recetados de Medicare, llamado Parte D, fue diseñado para ayudar a reducir los costos de los medicamentos al hacer que las aseguradoras administren la cobertura de manera eficiente. En lugar, El gasto de la Parte D se ha acelerado más rápido que todos los otros componentes de Medicare en los últimos años, el aumento del 49% de $ 62.9 mil millones en 2010 a $ 93.8 mil millones en 2017. Los expertos de Medicare dicen que el diseño del programa está contribuyendo a ese aumento. El gasto total para la Parte D de 2006 a 2015 fue de aproximadamente $ 652 mil millones.
La piedra angular de la Parte D es un sistema en el que aseguradores privados como
CVS Health
Corp.
,
UnitedHealth Group
Cía.
y
Humana
Cía.
presente "ofertas" estimando cuánto les costará proporcionar el beneficio. Las ofertas incluyen sus propios beneficios y costos administrativos para cada plan. Luego, Medicare usa las estimaciones para hacer pagos mensuales a los planes.
Una vez que termina el año, Medicare compara las ofertas de los planes con el gasto real. Si la aseguradora sobreestimó sus costos, se embolsa una parte del dinero adicional que recibió de Medicare, a veces todo, y esto a menudo puede traducirse en más ganancias para la aseguradora, además de la ganancia incorporada en la oferta aprobada. Si el dinero extra es superior al 5% de la oferta original de la aseguradora, tiene que devolver parte de ello a Medicare.
Por ejemplo, en 2015, las aseguradoras sobreestimaron los costos en aproximadamente $ 2.2 mil millones, y mantuvieron alrededor de $ 1.06 mil millones después de devolver $ 1.1 mil millones al gobierno, según los datos revisados por el Diario.
Una farmacia de CVS en Pasadena, California.
Foto:
mario anzuoni / Reuters
Las compañías dicen que el patrón de sobreestimaciones que el Diario identificó es el resultado del imprevisible precio de los medicamentos por parte de los fabricantes farmacéuticos. Las aseguradoras dicen que se esfuerzan por hacer ofertas precisas, que están certificadas por actuarios profesionales. Medicare revisa y aprueba todas las ofertas y, a veces, las audita, señalan las aseguradoras.
Algunas aseguradoras también dicen que algunos miembros compran planes con los llamados beneficios complementarios, una cobertura más rica de lo que Medicare pagará. Según las reglas de Medicare, el impacto de ese gasto adicional puede llevar a mayores discrepancias en las estimaciones, dicen.
UNA
CVS
El funcionario dijo que es de esperar que las compañías estén "sesgadas" hacia la sobreestimación de los costos "porque no podemos tener años en los que perdamos dinero".
En una declaración, la compañía destacó que se esfuerza por lograr precisión al informar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o CMS, la agencia que supervisa la Parte D. "Nos encargamos de desarrollar y enviar la oferta más precisa posible a CMS para poder tiene la prima más baja posible ", dijo una portavoz de CVS en un correo electrónico.
Un portavoz de Humana dijo en un correo electrónico que la compañía "no ha diseñado sus ofertas de tal manera que produzcan ganancias adicionales".
"El programa de la Parte D ofrece una forma estable y sostenible para que las personas mayores obtengan sus medicamentos a un precio asequible, y la innovación y competencia del sector privado que fomenta ofrece un gran valor para el gobierno y los contribuyentes", dijo un portavoz de UnitedHealth en un correo electrónico.
CMS dijo en una declaración que el riesgo compartido, la parte del programa que puede recompensar las sobreestimaciones, está "basado en una fórmula estatutaria" y que "ha tomado medidas para reforzar el poder de negociación de los planes de la Parte D para que puedan obtener lo mejor". trato para pacientes de fabricantes de medicamentos recetados ".
CMS se negó a entregar datos al Diario que mostraría los patrones de licitación de las aseguradoras individuales, diciendo que es información confidencial de la industria. Por separado, la revista obtuvo los datos de las aseguradoras para un período de cinco años, de 2009 a 2013, que muestra los patrones de los más de 6,000 planes de la Parte D vendidos durante esos años.
La revista también analizó los datos de pago agregados de 2006 a 2015 que han sido publicados por CMS u obtenidos a través de solicitudes de registros públicos.
Un análisis detallado de los datos confidenciales de la industria obtenidos por la revista muestra que el 69% de los miembros de la Parte D de 2009 a 2013 estaban en planes que sobreestimaron los costos en al menos un 5% durante ese tiempo. Entre muchas de las aseguradoras más grandes, las tasas fueron más altas. UnitedHealth sobreestimó los costos en al menos un 5% para los planes que cubren el 93% de sus miembros en el análisis;
Himno
Cía.
lo hizo para planes que cubren el 76% de los miembros; y Humana lo hizo para planes que cubren el 74% de los miembros.
Anthem dijo en una declaración, "confiamos en nuestro historial de cumplimiento".
El análisis del Diario de datos de 2009-13 excluyó algunos planes que no están sujetos a las reglas normales de la Parte D, incluidos los planes subsidiados por Medicare respaldados por los empleadores y algunos de los llamados planes de demostración, que son proyectos piloto que prueban nuevas formas de entregar o pagando por el cuidado Sin embargo, esos planes se incluyen en los registros agregados de 2006-15.
Si esas grandes aseguradoras pretendían presentar ofertas precisas, la probabilidad de que hubieran sobreestimado los costos con tanta frecuencia y por una cantidad tan grande es menos de uno en un millón, según un análisis estadístico realizado para el Diario por investigadores en el Memorial Sloan Kettering. Centro de cáncer, que estudia precios y reembolsos farmacéuticos.
Las compañías de seguros utilizan un montón de datos para predecir el gasto futuro. Si los eventos realmente impredecibles estuvieran explotando sus modelos estadísticos, la proporción de sobreestimaciones con respecto a las subestimaciones sería más cercana a 50/50, dice Peter Bach, director del Centro de Políticas y Resultados de Salud de Sloan Kettering, que realizó el análisis estadístico.
"Incluso los lanzadores de dardos expertos no golpean a los ojos de buey todas las veces. Pero sus fallas se extienden en todas direcciones ”, dice el Dr. Bach. "Si comienzan a faltar en una dirección particular, una y otra vez lo están haciendo a propósito".
La Comisión Asesora de Pagos de Medicare, una agencia independiente del Congreso, escribió en 2015 que las estimaciones inexactas de las aseguradoras "muestran patrones consistentes en lugar de la aleatoriedad que uno podría esperar de los errores de proyección en las suposiciones actuariales detrás de las ofertas".
El beneficio de medicamentos de la Parte D se promulgó en 2003 y se lanzó en 2006. El Congreso diseñó el programa para que lo paguen los contribuyentes y los adultos mayores que se inscriban en él, pero operado en su totalidad por empresas del sector privado. Las aseguradoras de salud privadas que administran la Parte D negocian los precios de los medicamentos con las compañías farmacéuticas y compiten para vender la cobertura a las personas mayores. Para la cobertura estándar de medicamentos bajo el programa, Medicare paga tres cuartas partes de los costos y los adultos mayores que se unen pagan primas mensuales que cubren el 25% restante.
Se suponía que ese diseño basado en el mercado recompensaría a las aseguradoras que mantienen bajo el gasto en medicamentos con una mayor participación en el mercado y penalizaría a aquellos cuyos costos son más altos de lo presupuestado. Los diseñadores del programa esperaban que las aseguradoras mantuvieran sus ofertas totales lo más bajas posible para mantener bajas las primas. Pensaron que las grandes sobreestimaciones disuadirían a los clientes preocupados por los costos al conducir a primas más altas.
Sin embargo, una arruga en el diseño del programa permite que los planes obtengan mayores ingresos de la oferta excesiva, a la vez que mantienen bajas las primas.
Las ofertas de los aseguradores se dividen en dos estimaciones de costos separadas. El sistema de dos conjeturas fue diseñado por legisladores que temían que las empresas privadas no participaran en su nuevo mercado de seguros. Para atraerlos, el Congreso buscó frenar el riesgo de grandes pérdidas si cometían errores de cálculo. Por una parte de los costos, llamada "subsidio directo", las aseguradoras y Medicare comparten el riesgo en base a una fórmula complicada. Para la otra parte, llamada "subsidio de reaseguro", Medicare lo soporta todo.
Es con el subsidio directo, que cubre en su mayoría los costos de rutina, que las sobreestimaciones pueden pagar. Para empezar, las aseguradoras que sobrestiman los costos mantienen cualquier dinero extra hasta el 5% de sus conjeturas y parte del dinero más allá de ese 5%, basado en una fórmula de Medicare. Una suposición alta aquí deja a las aseguradoras con dinero extra. Aquellos que subestiman pueden enfrentar pérdidas de hasta el 5%; Medicare interviene para compensar parcialmente las pérdidas por encima del 5% inicial.
Con el subsidio de reaseguro, que cubre la participación del gobierno en el gasto de un subconjunto de pacientes con costos de medicamentos extremadamente altos, Medicare asume todo el riesgo de una suposición errónea. Los planes que sobreestiman devuelven todo el dinero extra, y los que subestiman son reembolsados por completo por Medicare. Dado que esta estimación también forma parte del costo total estimado en el que se basan las primas de los miembros, una estimación baja aquí puede ayudar a reducir las primas sin riesgo para la aseguradora.
El centro de Seema Verma, el administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, habló con el Presidente Trump y la Senadora Estatal de Texas Dawn Buckingham en la Casa Blanca en 2017.
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Evan Vucci / Associated Press
Los datos confidenciales que revisó la revista muestran que los planes en general son erróneos en la forma en que la mayoría los beneficia en ambos casos. Alrededor del 46% de todos los miembros de la Parte D en el análisis de la Revista estaban en planes que sobreestimaron la primera estimación y subestimaron la segunda desde 2009 hasta 2013. Por el contrario, solo un 1% de los miembros tenían planes que hicieron lo contrario.
De acuerdo con el análisis de los datos de CMS publicados en línea y obtenido a través de una solicitud de registros públicos, en todas las aseguradoras, las estimaciones de los subsidios directos fueron altas en $ 17.6 mil millones, y los planes mantuvieron $ 9.1 mil millones adicionales.
Según los datos públicos de CMS, las estimaciones de los subsidios de reaseguro en todas las aseguradoras eran bajas en $ 27.8 mil millones, y Medicare devolvió los planes a todos.
Las compañías dijeron que con frecuencia subestimaban los costos de reaseguro debido a un aumento constante en el uso de medicamentos caros para enfermedades crónicas como la artritis reumatoide. También dijeron que los datos públicos agregados incluyen algunos planes respaldados por el empleador que están sujetos a diferentes reglas e inflan la cifra total de reembolso del reaseguro.
"[P]Los patrocinadores de lan han podido mantener parte del gasto en beneficios catastróficos fuera de las primas de los afiliados y recibir el monto total de reaseguro que se les debe ", según MedPac, la agencia independiente del Congreso. “Aunque el plan debe devolver parte de su [direct subsidy] "Beneficio para Medicare ... aún se obtiene una parte de los beneficios", escribió MedPac en el mismo informe de 2015 al Congreso.
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Ilustración:
Stuart briers
Algunas de las aseguradoras más grandes de la Parte D tenían tasas de estimación errónea por encima del promedio en ambas áreas, a pesar de que aparentemente tienen la mayor cantidad de datos y recursos para pronosticar con precisión el gasto. Las empresas con la mayor información sobre el mercado deberían, en teoría, tener una ventaja en la predicción de costos y en la construcción de ofertas, según economistas y actuarios.
UnitedHealth sobreestimó simultáneamente sus costos de subsidio directo y subestimó el subsidio de reaseguro del gobierno, generando ingresos adicionales para la compañía y costos adicionales para el gobierno, en planes que cubren más de la mitad de sus miembros en el análisis, que promedia 6.3 millones anuales de 2009 a 2013. La proporción de miembros en planes donde UnitedHealth se equivocó de otra manera, al subestimar el subsidio directo y al sobreestimar el subsidio de reaseguro, fue menos de una milésima de 1%.
Humana realizó ofertas inexactas en la primera forma en planes que cubren el 47% de su membresía en el análisis, mientras que presenta la oferta opuesta en planes con solo el 0.1% de sus miembros.
El CVS, que abarcó alrededor de 3,4 millones de miembros en sus planes de la Parte D incluidos en el análisis al final de este período de cinco años, sobrestimó los costos del subsidio directo y subestimó el subsidio de reaseguro del gobierno en el 63% de sus miembros. Solo el 0.5% de sus miembros estaban en planes donde CVS hizo lo contrario.
La sede de UnitedHealth Group en Minnetonka, Minnesota.
Foto:
Mike Bradley / Bloomberg Noticias
En todos los planes de CVS de un período de tiempo más largo, la compañía mantuvo dinero extra de los pagos de subsidios directos en cinco de los siete años desde 2009 hasta 2015, y recibió un promedio de $ 513.9 millones anuales en pagos de reaseguro adicionales, según los datos proporcionados por CVS. a la revista por años que aún no se han hecho públicos por CMS, y los datos obtenidos por separado por la revista.
Los datos muestran que CVS mantuvo nuevamente el dinero extra del subsidio directo en 2016, pero que su oferta de 2017 subestimó los costos del subsidio directo. CVS sobreestimó sus costos de reaseguro en estos dos años y, como resultado, devolvió el dinero del gobierno cada año.
CMS, la agencia de Medicare, dijo que los datos recientes "sugieren que, en promedio, las estimaciones de los costos futuros de los planes en sus ofertas están más cerca de sus costos reales, lo que resulta en una disminución significativa en los ingresos retenidos por los planes de la Parte D".
UnitedHealth, Humana y CVS combinaron a casi la mitad de todos los miembros de la Parte D durante el período 2009-13.
El Obama y Las administraciones de Trump han propuesto reducir el subsidio de reaseguro y aumentar el riesgo de los planes para pacientes con costos de medicamentos muy altos. La propuesta, también defendida por MedPac, tiene algún apoyo de la industria. CVS dijo que respalda el cambio.
El cambio solo se puede hacer por ley del Congreso, y los legisladores no lo están considerando activamente.
Escribir a Joseph walker en joseph.walker@wsj.com y Christopher Weaver en christopher.weaver@wsj.com
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