Cómo crujimos los números en el programa de atención privada de VA
Cómo crujimos los números en el programa de atención privada de VA
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Esta historia fue producida en colaboración con PolitiFact.
Desde 2014, el Congreso ha invertido $ 19,4 mil millones en el Programa de elección de veteranos para comprar atención médica privada para veteranos. Queríamos saber cómo se gastaba el dinero.
A partir del 30 de septiembre de 2018, los gastos del programa totalizaron alrededor de $ 12.6 mil millones, de acuerdo con un recuento continuo proporcionado al Congreso cada dos semanas. Se han comprometido $ 2.4 mil millones adicionales, pero aún no se han gastado, y quedaron $ 4.3 mil millones restantes, según el informe más reciente. (Hemos publicado una versión simplificada de este informe aquí. Tú también puedes lee nuestra historia sobre el programa de cuidado privado del VA)
El VA sumergido en los fondos del programa Choice para los 2.300 millones de dólares que necesitaba para otros fines en 2015. Así que dejémoslo a un lado y concentrémonos en los 10.300 millones de dólares que realmente se han gastado en el Programa de elección de veteranos.
El VA gastó $ 311 millones para establecer el programa, de acuerdo con el informe quincenal. Eso incluye aproximadamente $ 303.6 millones pagados a Health Net y TriWest, las dos empresas privadas contratadas para administrar el programa, según registros de contratación.
Entonces, ¿cuánto fue a la atención médica? El informe quincenal dice $ 9.8 mil millones. Pero eso es engañoso, porque incluye tarifas administrativas pagadas a TriWest y Health Net.
La cantidad real que Health Net y TriWest han gastado en reclamos médicos a través del Programa Choice es poco menos de $ 6 mil millones a partir del 30 de septiembre, según el último informe de VA. informe en el proceso de reclamaciones de elección.
Durante el mismo período de tiempo, estimamos que Health Net y TriWest recibieron aproximadamente $ 1.6 mil millones en tarifas administrativas. El VA pagó a las compañías por lo menos $ 295 cada vez que remitió a un veterano a los contratistas para que recibieran atención privada, de acuerdo con un informe por el inspector general de la VA. Según el dato del VA, había 5.3 millones de referidos al 28 de agosto. publicado por el Servicio de Investigación del Congreso. TriWest tuvo otras aproximadamente 118,000 referencias en septiembre, según datos de la compañía. Health Net no recibió referencias adicionales en septiembre porque el VA estaba preparándose para dejar vencer su contrato. Llegamos a $ 1.6 mil millones al multiplicar el número total de referencias por $ 295.
Esta estimación probablemente supera las referencias donde el VA no pagó la tarifa completa porque el veterano nunca tomó la cita o el contratista no presentó toda la documentación requerida; El VA y TriWest disputaron cuánto se debía en estos casos, según los correos electrónicos de la agencia.
Sin embargo, nuestra estimación es conservadora porque asume que la tarifa de los contratistas siempre fue de $ 295, cuando en realidad la tarifa aumentó hasta $ 318, según los funcionarios actuales y anteriores. Quizás no todas las tarifas se pagaron, pero algunas se pagaron a un precio más alto del que usamos.
Entre las tarifas estimadas y los costos de implementación, TriWest y Health Net recibieron alrededor de $ 1.9 mil millones para la administración. La tasa de gastos generales, conocida en la industria como el "índice de pérdida administrativa", es la suma de los costos generales de $ 1.9 mil millones dividida por la suma de esos costos generales y las reclamaciones de $ 6 mil millones. Eso se calcula al 24 por ciento.
Presentamos nuestra estimación al VA y a los contratistas, solicitándoles que verifiquen nuestras matemáticas o proporcionen una cifra más precisa. El VA se negó a comentar.
En lugar de ver el "índice de pérdidas administrativas" estándar de la industria que utilizamos, que se considera total costos administrativos y total costos de atención médica, TriWest nos dio una promedio El costo que dijo da lugar a una menor tasa de gastos generales. TriWest dijo que su costo promedio de referencia en los últimos seis meses fue de $ 2,000 a $ 2,200, por lo que la tarifa de $ 295 sería del 13 por ciento al 15 por ciento de eso. Pero este cálculo excluye los otros costos administrativos de la compañía fuera de la tarifa de $ 295. Además, el promedio de TriWest podría verse afectado por un puñado de estadías en el hospital muy caras, o porque el VA envió referencias más costosas a TriWest y manejó servicios más baratos. TriWest se negó a proporcionar un promedio durante un período de tiempo más largo o una cifra mediana, lo que podría proporcionar una imagen más representativa.
Bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible, las aseguradoras comerciales de grupos grandes no pueden gastar más del 15 por ciento de sus ingresos por primas en la administración, incluida la comercialización y las ganancias. De diez por ciento a 12 por ciento es el estándar de la industria, según Andrew Naugle, quien asesora a las aseguradoras de salud en operaciones administrativas como consultor en Milliman, una de las firmas actuariales más grandes del mundo.
Para los planes de Medicare Advantage, los gastos de la compañía consumen aproximadamente 13 por ciento de las primasSegún Doug Sherlock, un investigador que realiza un seguimiento de los planes de seguro que llegan a más del 70 por ciento del mercado privado.
Para la atención administrada de Medicaid, los gastos generales fueron del 8,6 por ciento en 2017, según un Milliman encuesta de 186 empresas en 35 estados.
En el programa de beneficios de salud Tricare del Departamento de Defensa para miembros del servicio militar, jubilados y familiares, los gastos generales fueron 8 por ciento de gastos de salud del sector privado en 2017.
Las comparaciones son inexactas. Tricare y Medicare Advantage son programas maduros, mientras que Choice era nuevo en 2014. Pero incluso excluyendo los $ 303.6 millones en costos de inicio, los gastos generales de los contratistas del Programa Choice todavía ascienden al 21 por ciento.
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